Denne dumperen trillet 600 meter ufrivillig på en jernbanejobb. Gikk i betongen på Oslo S med et brak. «Førerfeil og vedlikeholdsjuks», sa den første konklusjonen. Nærmere analyse viste at bremsesystemet ikke var solid nok. Bane Nor forbød av Hydrema dumpere med jernbaneunderstell på alle sine prosjekter.
OSLO: Uhellet skjedde en natt i forbindelse med jernbanestans i fjor sommer, like utenfor Oslo S.
En hjullaster lastet en Hydrema dumper. Under lasting falt en stein ned på hovedstrømbryteren så den ble slått av. Like etter ser hjullasterføreren at dumperen begynner å trille. Han hiver seg inn i dumperen for å prøve å berge situasjonen.
Nødbrems virket ikke
HOVEDSTRØM: En stein falt ned og slo av hovedstrømmen.
Der virker ingen av hovedsystemene fordi strømmen er avslått. Nødbremsen har ingen merkbar effekt. Føreren klatrer da ut på siden for å slå på den utvendige strømbryteren.
Han greier det ikke og må gi opp, hopper av og lander på rygg i pukken.
FULL: Hydrema-dumperen begynte å trille under lasting. (Foto: Baneservice)
ULYKKE: Dumperen trillet 600 meter før den traff sporstopperen.
Sporet gikk i slak nedoverbakke. Den 19 tonn tunge og nær fullastede dumperen trillet 600 meter før den endte med et brak i sporstopperen på plattform 18 på Oslo S.
Dumperen hadde en standard ombygging med jernbaneunderstell. Herunder et fjærbelastet bremsesystem som krever hydraulikktrykk for å løse ut, og en nødbrems som aktiveres hvis maskinen stopper eller hydraulikktrykket forsvinner.
Nødbremsen slås ikke av før alle systemer er satt riktig, og maskinen er klar for kjøring.
Store konsekvenser
– Det gikk ganske bra. Men dette var et uhell som kunne fått store konsekvenser.
Det sa Vigdis Bjørlo på Nye Veiers sikkerhetskonferanse i slutten av september. (Se side 34-38) Hun er sikkerhets- og kvalitetssjef i Bane NOR utbygging. Hun holdt et felles innlegg med prosjektingeniør Morten Dahlstrøm i Baneservice AS, entreprenørfirmaet som eide innleiedumperen i uhellet.
SLITASJE: Stor bremseslitasje var én av flere årsaker. Jernbanebremsene var spesielt utsatt, og tålte svært lite slitasje.
Undersøkelsen etter uhellet viste blant annet utslitte bremseklosser og ujevn slitasje på drivhjulene på maskinen. Uhellet ble derfor først kategorisert som en feil hos fører og i vedlikeholdsoppfølging.
Senere viste det seg at maskinen er sterk nok til å kjøre med bremsen aktivert, uten at føreren nødvendigvis merker det. Det varsles med pipelyd og lys i dashbordet ved kjøring framover, og kun med blinking i dashbordet ved rygging. Et støyende arbeidsmiljø kan fint overdøve lydsignalet.
Liten vandring
Undersøkelsen viste også at nødbremsen tåler svært lite slitasje på klossene før de er utslitt, på grunn av liten vandring på bremsecaliperne.
– Spørsmålet er om det er et robust nok design her. Produsenten bygger om bremsesystemet, og øker slaglengden på caliperne. Denne saken viser hvorfor det er så viktig å gjøre en rotårsaksanalyse, ikke bare ta den første og beste utløseren, sa Morten Dahlstrøm.
Baneservice iverksatte flere tiltak ved denne maskintypen på sine prosjekter etter uhellet:
- Stanset bruk av skinnegående dumpere i påvente av en grundig rotårsaksanalyse og tiltak iverksatt
- Advarsel i alle maskiner.
- Innføring av rutine om at alle skinnegående dumpere skal stå på gummihjul ved parkering og lasting.
- Krav til ombygging av bremsesystemet i samråd med Hydrema.
– Stor slitasje på bremser
VANLIG: Hydrema har levert mange slike dumpere med jernbaneunderstell.
BAKRE: Kun den bakre akslingen på jernbaneunderstellet har framdrift og bremser, inkludert nødbrems.
– Her ble det først vurdert at ulykken skyldtes utelukkende førerfeil. Blant annet fordi føreren hadde forlatt maskinen på sporet med motoren i gang. Vi har etter ulykken hatt en positiv dialog med Bane Nor, der omstendighetene har blitt ytterligere klarlagt.
Det sier utviklingssjef Thorkil K. Iversen i Hydrema.
Gjennom dette arbeidet ble det fastslått at ulykken skyldtes en rekke uheldige sammentreff. Stor slitasje på bremseklossene var én av faktorene.
– Den økte slitasjen kan forekomme hvis parkeringsbremsen aktiveres før maskinen er stanset helt opp, sier han.
Oppgradering av P-brems
Som følge av den årsaksanalysen ble det i samråd mellom Bane Nor og Hydrema satt i gang en oppgradering av parkeringsbremsen på alle maskiner. Dette er nå gjennomført, og den oppgraderte parkeringsbremsen er heretter standard på alle nye maskiner.
Hydrema ble involvert i denne saken like etter ulykken, for å bidra til å vurdere årsaken. Den danske produsenten av de velkjente små dumperne har mange dumpere gående på jernbaneunderstell. Hydrema ønsker ikke å opplyse hvor mange maskiner det er snakk om.